En metode for behandling av stricture av bekken-uretersegmentet

Kolikk

Oppfinnelsen vedrører medisin, nemlig urologi. Gjør et hudinnsnitt med en lengde på 2 - 3 cm under og parallelt med XII-ribben mellom de fremre og midtre aksillære linjene. Musklene skilles fra lag av stump separasjon. Muscle fortynning utføres ved å sette inn et retroperitoneoskop speil i retroperitoneal rom. Den perinephric fascia åpnes. Utsett det nedre segmentet av nyrene. Fordel bekken-ureteral segmentet. RPS speil beveges under nyren leppe. Form bekken-ureteral segmentet med eliminering av strengene på ureteralstenten. Metoden gjør det mulig å redusere behandlingstiden og redusere operasjonenes invasivitet.

Oppfinnelsen vedrører medisin, nemlig urologi, og kan anvendes ved kirurgisk behandling av hydronephrosis forårsaket av nedsatt permeabilitet av bekken-ureterisk segment (LMS) på grunn av dets strenge.

Det er kjent at åpne urologiske operasjoner er svært traumatiske og er forbundet med en stor eksponering av retroperitonealområdet, noe som ofte fører til postoperative komplikasjoner og lange perioder med behandling og rehabilitering i postoperativ perioden. For å redusere operasjonens sykelighet, har en rekke endoskopiske behandlingsmetoder blitt utviklet ved hjelp av laparoskopi, retroperitoneoskopi.

Det er en metode for behandling av stricture av bekken-ureter segmentet; beskrevet i / 1 / og inkludert allokering av LMS og gjenoppretting med eliminering av strenge. I denne metoden er LMS isolert ved transperitoneal tilgang ved hjelp av et laparoskop, hvoretter laparoskopisk lukning av bekkenet og ureteren utføres. Denne metoden er mindre traumatisk enn åpen tilgang, men tiden for denne operasjonen er svært lang (3-7 timer), noe som skaper større sannsynlighet for postoperative komplikasjoner. Transperitoneal tilgang krenker integriteten til peritoneum, noe som kan føre til peritonitt i tilfelle anastomotisk svikt. Mulighetene for å manipulere kirurgiske instrumenter er svært begrenset av de tekniske egenskapene til laparoskopi og tillater de mest enkle operasjonene. I tillegg er dyrt utstyr og forsyninger nødvendige for laparoskopi. Derfor utføres komplisert plastikkirurgi for å gjenopprette LMS-patenten i dag fra åpen tilgang.

Den nærmest settet av grunnleggende funksjoner og valgt som prototypen en metode for behandling av ureteropelvic knutepunkt obstruksjon segment som omfatter en hud innsnitt i lumbalregionen, lag på lag separering av muskler og deres avl, åpne perirenal fascia, stripping lavere nyre segment fordeling MEL, drenering av nyre og danner knutepunkt ureteral fistel (LMSU) med stricture fjerning / 2 /.

Denne metoden blir utført omfattende avsløring bukvegg (hudsnitt ca. 15 cm i lengde), karakterisert ved at tverr abdominal-lumbar muskel region bryter nerve og blod og limfosnabzhenie på dette felt, og utført omfattende skjelettisering bekken og urinleder, karakterisert ved at brudd innervasjon og blodtilførsel til urinveiene. Avløp av nyrene, som regel, utføres ved hjelp av traumatisk nyre-nefrostomi-drenering, installert under operasjonen. Den høye invasiviteten til metoden forårsaker et langt opphold hos pasienter på sykehuset etter operasjon (3-4 uker), gjør det vanskelig å gjenopprette urodynamikk i postoperativ periode, og fører også til høy sannsynlighet for postoperative komplikasjoner (brokk, strenge osv.).

Oppgaven med den påståtte oppfinnelsen er å redusere behandlingstiden og forhindre forekomsten av postoperative komplikasjoner ved å redusere operasjonens morbiditet.

For å løse dette problemet i en metode for behandling UPJO omfattende en hud innsnitt i lumbalregionen, lag på lag separering av muskler og deres avl, åpne perirenal fascia, stripping lavere nyre segment fordeling MEL, drenering av nyre og formasjonen LMSU med eliminere innsnevring, forfatterne foreslår hudsnitt 2-3 cm under og parallelt med XII-kanten mellom de fremre og midtre aksillære linjene, blir lag-for-lag-separasjon av musklene utført ved stum separasjon, utføres muskelfortynning ved innføring av et retroperit speil neoskopa (RPM) i det retroperitoneale plass, etter eksponering av den nedre renal segment bevege seg fullstendig speil RPM og fordele LMS, og deretter bevege speilet RPS under nyre leppe og der danner LMSU med eliminere forsnevring på Urinlederdrenerings "double-pigtail", etablert preoperativt eller intraoperativt for drenering av nyrene.

Forfatterne valgte snittstedet basert på optimal projeksjon av LMS på bukveggen når det utføres retroperitonoskopi. Bruken av RPS og sekvensen av bevegelsen utviklet av forfatterne under operasjonen tillater å isolere LMS uten signifikant skade på omgivende vev. For å redusere operasjonenes morbiditet og sikre dannelsen av LMSUen med eliminering av stricture under betingelsene for en liten operativ tilgang begrenset til SS, benytter denne metoden en intubator, som er den dobbelte pigtail ureterale stent. Utformingen av denne stenten gir en stødig montering av stenten ved selvfiksering i bekkenet, dens lette fjerning, god drenering av nyrene og muligheten for å bruke den som en intubator.

Økonomisk innsnitt og ingen muskelskjæringsmage-lumbale område, sikkerhet og dermed stammen neurale og vaskulær stammen økonomisk, et nøye utvalg MCL fra det omgivende vev via RPM bevare nerve og blodtilførsel til urinveiene, ved å bruke netravmiruvschego nyre selvlåsende Urinlederdrenerings "double-pigtail "under dannelsen av LMSU forårsake en reduksjon i traumet av metoden, forhindre grov arrdannelse og loddprosess i retroperitonealområdet, noe som tillater omgå vilkårene for behandling og redusere sannsynligheten for postoperative komplikasjoner.

Anvendelsen RPM i enkelte urologiske operasjoner, særlig pyelonefritt, nephrostomy / 3 /, hvor innføringen av den RPM produsert mellom XI og XII ribber på bakre aksillærlinje parallelle ribber for optimal visning av hele overflaten av nyre og for å redusere traume forskning. I denne metoden ga RPS lett og ikke-traumatisk tilgang til det øvre segmentet av nyrene. Imidlertid er tilgang til det nedre segmentet av nyren og den øvre tredjedel av urineren nødvendig for å fjerne LMS-stricture, som ikke kan gjøres med metoden / 3 /.

Metoden er som følger. Før kirurgi blir pasienten intubert med en dobbeltpietallstent som er tilstrekkelig til urinets lumen. Hvis det er umulig å installere en stent på grunn av pasientens individuelle anatomiske egenskaper, utføres stenting under operasjonen.

Posisjonen til pasienten på operasjonstabellen - på motsatt side med en polstret rulle. Et hudinnsnitt på 2-3 cm i lengden (for bredden av retroperitoneoskop-speilet) utføres under og parallelt med XII-ribben mellom de fremre og midtre aksillære linjene i samsvar med projeksjonen av LMS på bukveggen når det utføres retroperitonoskopi. Stupid er musklene i lumbaleområdet skilt av et klips, og opprettholder integriteten til hovednerven og vaskulære trunker og eksponerer retroperitonealrommet. En finger er satt inn i såret som retroperitoneal fiber er ødelagt. På fingeren, som om gjennom en dirigent, settes et RPS-speil inn i retroperitonealrommet og sprer musklene. Ved å bruke saks, åpner de pararenal fascia og spre fettvev, utsetter det nedre segmentet av nyrene. En RPS-speil er plassert under den, noe som gjør det mulig å utføre frigivelsen av LMS uten en bred disseksjon av retroperitonealt vev. Etter utgivelsen av LMS blir RPS-speilet beveget under nyrenleppen, og frigjør plass til manipulasjoner på LMS.

Såret strammer den øvre tredjedel av urineren og bekkenet, syet ligatur-tapet. Bekkenet åpnes og en selvklebende ureteralstent er installert hvis den ikke er installert før operasjonen, og sikrer drenering av nyrene. På denne stenten er LMSU dannet med stricture eliminering ved hjelp av patchwork plast i bekkenet eller utfører reseksjon av LMS-stricture (avhengig av pasientens individuelle topografiske-anatomiske egenskaper). I dette tilfellet brukes en kontinuerlig en-rad sutur vanligvis gjennom alle lagene i urineren og bekkenet, noe som sikrer god sårtetthet. Ureteralarterien kan brukes som et anatomisk referansepunkt under operasjonen, og dermed unngår torsjonen av anastomosen og derved forbedre regenereringen av LMSU-vev og akselerere utvinningen av urodynamikk. Det kirurgiske såret dreneres av et PVC-rør. Varigheten av operasjonen er 90-150 minutter (avhengig av typen plastikkirurgi på LMS).

Ti pasienter ble operert i forbindelse med primærstadium 1-2 hydronephrosis forårsaket av LMS-stricture. Tre av dem gjennomgikk reseksjon av en stricture i LMS-området ifølge Hynes-Anderson, fem operasjoner ble utført i en modifikasjon av Schwyzer og to-Foley. Åtte pasienter før kirurgi hadde en dobbelt pigtail ureteral stent installert. I to tilfeller ble ureteralstenting utført intraoperativt. Gjennomsnittlig lengden på oppholdet på sykehuset etter operasjonen var 7 dager. Ureteral stent ble fjernet på den 14. dagen. Klinisk observasjon av pasienter opp til 12 måneder etter operasjonen viste en nedgang i graden av hydronephrose, en signifikant forbedring i urodynamikken og avslørte ingen komplikasjoner.

Eksempel 1. Pasient S., 18 år gammel, ble innlagt til avdelingen med klinikken for LMS-stricture, hydronrofotisk transformasjon til venstre for 2. trinn. En omfattende undersøkelse bekreftet diagnosen. Det ble besluttet å utføre retroperitoneoskopisk plastikkirurgi på LMS til venstre. Før operasjonen ble det plassert en dobbeltgrise ureteral stent i nyrene. Etter et hudinnsnitt på 2 cm i lengden mellom de fremre og midtre aksillære linjene under og parallelt med XII-ribben, ble retroperitonealområdet intermuskulært eksponert i lag, retroperitoneoskopet ble installert. Etter å ha åpnet perirenal fascia, utsatt det nedre segmentet av nyren og flyttet RPS-speilene under den, ble bekken og den øvre tredjedel av urineren isolert. Under revisjonen av LMS ble det funnet en stricture med en lengde på 0,3 cm. Den øvre tredjedel av urineren og bekkenet, syet med en ligatur-tapet, ble trukket inn i såret. RPS-speilet ble flyttet under nyren leppe, frigjør plass til manipulasjoner på bekkenet. De ureteriske karene ble bundet opp over og under stricture ved bruk av binokulære linser med 6x forstørrelse. Disse noderne ble brukt som veiledning ved bruk av anastomosen for å unngå vridning. På en dobbeltgrisestent i sunt vev ble reseksjon av LMC-stricture utført. På den posterior-mediale veggen av urineren bakom de ligerte ureteriske karene ble det laget et langsgående snitt på 1,5 cm. Bekken-ureteralanastomosen ble utført på Hynes-Anderson med en kontinuerlig muskulær submukosal 4,0 sutur med fokus på de ligerte ureterale karene. Det kirurgiske såret ble drenert av et PVC-insulin-dreneringsrør i 4 dager, på den sjette dagen etter operasjonen ble pasienten tømt fra sykehuset. På den 14. dagen ble ureteralstenten fjernet på poliklinisk basis. Kontrollundersøkelse av pasienten etter 1 år (intravenøs urografi) viste utvinning av urodynamikk, reduksjon av nyrebjelksbjelkesystemet. Postoperative komplikasjoner ble ikke observert.

Eksempel 2. Pasient M., 42 år gammel, ble tatt med en diagnose av tuberkulose i urinsystemet, tuberkuløs papillitt av høyre nyre, stricture LMS, BK (+). Pasienten gjennomgikk en behandling med anti-tuberkulose kjemoterapi med tre stoffer i 8 måneder, markert økning i hydronephrosis. Det ble besluttet å utføre retroperitoneoskopisk plastikkirurgi på LMS. Før operasjonen ble urineren ikke stenting. Etter et hudinnsnitt på 2 cm i lengden mellom de fremre og midtre aksillære linjene under og parallelt med XII-ribben, ble retroperitonealområdet intermuskulært eksponert i lag, retroperitoneoskopet ble installert. Etter å ha utsatt det nedre segmentet av nyren og flyttet DEW-speilene under den, ble bekken og den øvre tredjedel av urineren isolert. Under revisjonen av LMS ble det funnet en stricture med en lengde på 0,2 cm. Den øvre tredjedel av urineren og bekkenet, syet med en ligatur-tapet, ble trukket inn i såret. Avslørte bekken, hvorfra det skåret ut et V-formet klaff, ureter dissekert i lengderetningen til 1 cm. Den Urinlederdreneringsantegrad set "double-pigtail", som holdt patchwork plast LMSU kontinuerlig enkel-rad gjennomgående sveiser ved Foley. Det operative såret ble drenert med et PVC-sikringsrør i 4 dager. På den 8. dag ble pasienten tømt fra avdelingen, den 14. dag ble ureteralstenten fjernet. Under undersøkelsen av pasienten etter 1 år (intravenøs urografi), en god patentering av LMC, ble restaurering av urodynamikk notert. Postoperative komplikasjoner ble ikke observert.

Således er metoden utviklet av forfatterne for behandling av LMS-stricture liten påvirkning, reduserer tiden for klinisk og arbeidsrehabilitering av pasienten i den postoperative perioden, gir ikke postoperative komplikasjoner og har en god kosmetisk effekt.

Kilder til informasjon 1. Kadyrov Z.A. Laparoskopisk urologisk kirurgi. // Urologi og nephrologi.-1997, N 1.- s. 41.

2. Goligorsky SD og andre. Hydronrofrotisk transformasjon. - Kiev: HELSE - 1975. - s. 194-207.

Z. AS USSR N 1806637, IPC A 61 B 17/00, 1991.

Fremgangsmåte for behandling av ureteropelvic knutepunkt obstruksjon segment (LMS) som omfatter et snitt i huden i lumbalregionen, lag på lag separering av muskler og avl dem, åpne perirenal fascia, stripping lavere nyre segment fordeling MEL, drenering av nyre og formasjonen ureteropelvic knutepunkt (LMSU) med eliminering av strenge, karakterisert ved at et hudinnsnitt på 2-3 cm i lengden utføres under og parallelt med XII-ribben mellom de fremre og midtre aksillære linjer, blir lag-for-lag-separasjon av muskler utført ved stum separasjon, av musklene blir utført ved innføring av speil retroperitoneoskopa (RPM) i det retroperitoneale plass, etter eksponering av den nedre renal segment speil RPM beveget under den og utskiller LMS, deretter CPF speilet beveges under nyre leppen og det dannes LMSU med eliminere forsnevring på Urinlederdrenerings "double-pigtail" satt før kirurgi eller intraoperativt for nyre-drenering.

PYELOPLASTIC: effektiv behandling av hydronephrosis, stricture av bekken-ureterisk segment (LMS)

Klinikken har den beste opplevelsen i rekonstruksjonsoperasjoner, 250 pasienter med hydro- og ureterohydronephrosis gjennomgår behandling hvert år.

Laparoskopisk rekonstruksjon av urineren og bekkenet erstattet den åpne operasjonen. Den nye håndboken har ikke blodtap, forlater ikke postoperative suturer. Sykehusinnholdet overskrider ikke 4-6 dager.

Det er indisert hos pasienter med LMS-stenose, hydronephrosis opp til 65 år.

Absolutte indikasjoner på kirurgi - bilateral hydronephrose og trusselen om nyresvikt

Laparoskopisk pyeloplasti er mest effektiv i fravær av betydelig ekspansjon av koppene og intakt nyrefunksjon.

Det er mulig å avstå fra kirurgisk inngrep hos eldre pasienter ved normal funksjon av den andre nyren, stabil funksjon av den syke nyre, samt høye operasjonelle og anestetiske risikoer.

Laparoskopisk pyeloplastikk i Urologisk institutt av Første MGMU har praktisert vitenskapslærere med kirurgisk praksis i minst 20 år

Den mest avgjørende scenen er dannelsen av ureteropyelostomi - den korrekte forbindelsen til bekkenet og urineren etter kirurgisk fjerning av det smalte området og den utvidede, ikke-kontraktible delen av bekkenet. For å skape en lufttett og funksjonell fistel mellom organene, blir 12 til 20 (og noen ganger flere) suturer påført med et tynt, hårlignende, suturabsorberbart materiale.

Mikrokirurgisk nøyaktighet sikres av moderne endoskopisk teknologi Karl Storz, samt bredformatoptikk Hopkins II.

For urinstrømmen, som omgår helbredelsessonen, er det installert en spesiell drenering i den øvre urinveien. I vår klinikk brukes polyuretanstenter i det danske firmaet COOK. De lar deg danne elastiske og atraumatiske krøller for å fikse stenten i nyre og blære. Med et slikt kateter kan pasienten leve et normalt liv. Avløp fjernes etter en måned under lokalbedøvelse.

På grunn av at muskler i bekkenorganene er avslappet av anestesi og ikke i noen tid kan sikre strømmen av urin, like før operasjonen, kommer en annen drenering inn i blæren - et enkelt kateter. Det er også nødvendig å kontrollere mengden av utskrevet urin.

Ved gjennomføringen av operasjonen etableres en tredjedel i intervensjonssonen - forsikringsdrenering. Gjennom det strømmer sårutslipp: slim og blodrester.
Forsikringsdrenering og uretralkateter fjernes etter 2-3 dager.

Operasjonstiden avhenger av de individuelle anatomiske egenskapene og tilstanden til pasientens øvre urinvei. Som regel tar laparoskopisk plast i bekkenet ureterisk segment ca 2 timer. Pasienten er under endotrakeal anestesi, hans åndedrettsfunksjon støttes av et bedøvelsesapparat.

Behandling av LMS-sammentrekning, hydronephrosis-pris - til russiske borgere gratis via kanalen til høyteknologisk medisinsk behandling

Ifølge kanalen for betalte medisinske tjenester er kostnaden for behandling av hydronephrosis og LMS-sammentrekning ved hjelp av metoden for laparoskopisk pyeloplasti ca. 130 tusen rubler. Dette er betydelig mindre enn i andre russiske og utenlandske klinikker.

Ureteral uretersegmentstrimmel

Denne sykdommen er en spesialitet: Urologi

1. Generell informasjon

Før du vrir på spørsmålets essens, er det nyttig å huske hva nyreskytten er, hva urineren er, hvorfor de betraktes som et enkelt segment og endelig hva slags problem kalles det serpentinordet "stricture" (latinsk knutstrengulering) "Boa constrictor").

Nyren som et naturlig filter er ganske komplisert; uten å gå inn i detaljer, la oss si bare at avfall (urin) dannet etter at blodrensing akkumuleres i de spesielle anatomiske strukturer før evakuering i blæren - små og store nyrekalykser som strekker seg inn i bekkenet. Bekkenet er i sin tur en slags navle som befinner seg i den konkave (indre) delen av den nyre "bønnen" eller, hvis du vil, en distribusjonsportal hvor blodsirkulasjonen kommer inn i nyrene, er urineren festet. Ureteren er også ganske lang (22-28 cm i en voksen) som forbinder slangen av ujevn tykkelse (fra 3-4 mm til 1 cm i tverrsnitt), gjennom hvilken urinen kommer inn i kollektorblæren, og derfra når den akkumuleres, elimineres den gjennom urinrøret fra kroppen. I forbifarten merker vi at urinrøret og urinrøret ikke er det samme; de er ikke engang synonymer, selv om slik bruk kan bli funnet på Internett. Urinrøret kalles urinrøret riktig, den nedre delen av urinveiene, som går fra blæren til den eksterne utgangen. Urineren er urinlederens latinske navn. Normalt fungerer dette systemet jevnt og kontinuerlig, og gir opp til 2-2,5 liter urin per dag. Men vi vet alle hvor mange problemer som kan oppstå med nyrene, og hvor alvorlige disse problemene er, som regel.

Ureteral stricture - innsnevring av lumen og følgelig vanskeligheten av passasje av urin. Siden dette skjer oftest i krysset mellom urin og nyre, snakker de om strenge av bekkenet ureterisk segment. Generelt vurderer en rekke spesialister denne anatomiske "konstruksjonen" som et enkelt system.

2. årsaker

Den beskrevne stricture kan være en konsekvens av en medfødt utviklingsavvik eller en oppkjøpt misdannelse av urinsystemet, men denne etiologiske forskjellen påvirker ikke det kliniske bildet eller den terapeutiske strategien. Hovedårsakene til overførte strenge er fibrose (arrdannelse på grunn av inflammatoriske prosesser, skader, medisinske prosedyrer) og urolithiasis (migrasjon av nyrestein). Innsnevringen av urinlederens lumen kan også skyldes bøyningen på grunn av utelatelse av nyrene (nephroptose) og noen andre grunner (voksende svulst, etc.).

3. Symptomer og diagnose

Mulige symptomer på bekken-urinleder innsnevring omfatter buksmerter (noen ganger meget intens), ofte utstrålende til de tilstøtende soner, hyppig vannlating med en følelse av ufullstendig tømming av blæren (avhengig av årsaker og beslektede sykdommer i urinen kan vises blod eller puss), kvalme og / eller oppkast, nedsatt normal tarmbevegelse (det er både diaré og forstoppelse), samt generell ubehag og merket ubehag, logisk og intuitivt forbundet av pasienter med urinsystemet. Ved fullstendig strenge (utelatelse) er urinutstrømningen helt utelukket, kliniske manifestasjoner øker raskt, noe som til slutt fører til en livstruende tilstand kjent i akuttmedisin under navnet "akutt urinretensjon".

Det bør bemerkes at den innsnevring UPJ er en av de viktigste grunnene til ureterohydronephrosis - disse eller andre alternativer for forlengelse, utvidelse av ureter og nyre pyelocaliceal system - som, i sin tur, er en alvorlig tilstand med en masse av mulige komplikasjoner, og dermed under obligatorisk urologisk behandling.

Diagnostisk standard i urologi, inkludert i undersøkelser for eller mistenkt stricture av bekken-ureter-segmentet, er kontrast-røntgenmetoder (primært gjennomgang og ekskretorisk urografi). Som er nødvendig og på vitnesbyrd kan oppnevnes urotsistoskopiya, kateterisering, ultralyd av urinveiene, MRI, laboratorieprøver, etc. Men det instrumental undersøkelse, selvfølgelig, innledes med en grundig undersøkelse, innsamling av klager og anamnese :. Minst minimumsinformasjon engang nødvendig i tilfeller der Pasienten går inn i ambulansen for å gi nødhjelp.

4. Behandling

Hvis strenge skyldes forflytting av bekkensteinen, er det en viss sjanse for at dens migrasjon vil fortsette og det vil bli utvist fra kroppen, så å si, på en naturlig måte. I slike tilfeller er bruk av ulike urolytiske, antispasmodiske, smertestillende virkemidler, i henhold til indikasjonene på antibiotika (hvis det er en samtidig infeksiøs inflammatorisk prosess). I noen tilfeller er det effektiv spesial fysioterapi, fysioterapi. Men dette er akkurat sannsynligheten, og det virker ikke alltid; hvis strenge er medfødt, på grunn av fibrøse forandringer i vevet og / eller ført til akutt urinretensjon, er konservativ behandling (ikke å nevne "folkemetoder") ineffektiv. Modern urokirurgi ved minste mulighet unngår fullskala mageintervensjoner, foretrekker minimal invasiv endoskopisk og laparoskopisk operasjonsteknologi; Selv i tilfeller av urolithiasis kan moderne metoder for fjerning (perkutan) eller endoskopisk kalkulering være tilstrekkelig (med ubetydelig blokkering av steinstørrelse). Imidlertid bør det forstås at verken kirurgi eller palliativ konservativ behandling ikke eliminerer de etiopatogenetiske årsakene til den oppnådde stricture (kronisk fibroserende betennelse i det urogenitale systemet, urolithiasis, etc.); Selv med det mest vellykkede utfallet av intervensjonen og tilsynelatende fullstendig gjenoppretting, er det fortsatt nødvendig med en grundig undersøkelse og behandling av årsakene til innsnevringen - ellers er risikoen for tilbakefall svært høy.

Når det gjelder selve ureteralstricture selv, så ved første utseende av symptomene beskrevet ovenfor (eller en del av det), er det åpenbart at du bør kontakte urologen så snart som mulig.

hydronefrose

Introduksjon.

Hydronephrosis (fra gresk. Hydor - vann og nephros - nyre) - en sykdom preget av en progressiv utvidelse av bekkenbelegningssystemet (CLS), som skyldes stenose i bekken-ureter-segmentet (LMS) og nedsatt urinutstrømning. Økt hydrostatisk trykk i CLS fører til atrofi av atkeren og en progressiv reduksjon i nyrefunksjonen. I de senere år er denne sykdommen også kalt hydronephrotisk transformasjon.

Sykdommen er mer vanlig hos kvinner (omtrent 2 ganger oftere enn hos menn) og hos barn. Unilateral skade på nyrene dominerer.

Moderne urologi har gjort betydelige framskritt i behandlingen av pasienter med hydronephrose. Til tross for de knappe kliniske manifestasjonene, gir høyopplysende diagnostiske metoder oss muligheten til å oppdage sykdommen i sine tidlige stadier og velge den mest effektive tilnærmingen til pasientstyring.

Klassifisering.

I Russland foreslår den vanligste klassifikasjonen N.A. Lopatkina (1969), ifølge hvilken 3 stadier av hydronephrosis utvikling utmerker seg: I - initial; II - tidlig; III - terminal A og terminal B (avhengig av graden av nedsatt tubulær funksjon og nivået på blodtrykket).

Etiologi og patogenese.

Hydronephrosis kan være medfødt (det vil si at sykdommen utvikler seg allerede i fosteret), arvelig (knyttet til kronologien til kromosomalapparatet, oftest den samme typen kromosomal sykdom, sykdommen kan utvikles både i antenatalperioden og i alle aldre) og ervervet.

Årsakene til hydronephrosis er varierte, men de fører alle til en innsnevring av LMS, uten hvilken det ikke finnes hydronephrosis.

I 20-40% av tilfellene, vil det ekstra nedre segmentale arterielle fartøyet, som som regel avgrener seg fra hovedstammen til nyrearterien og ledsages av en vene, forårsake dannelse av stenose av LMS. Lavt segmentalt nyreskjær kan passere forfra eller bakover fra urinveiene, ikke bare klemme LMS, men virker også på det med en konstant pulsbølge. I begynnelsen forårsaker det funksjonsnedsettelse og senere sklerotiske endringer i dette området.

Mindre vanlig er hydronephrosis forårsaket av unormal utvikling av nyrene eller spermatene, noe som resulterer i nedsatt blodveis i venet blod.

Det er også mulig medfødt innsnevring LMS, som i noen tilfeller kombineres med ytterligere lavere segmentskip.

Andre årsaker til hydronephrosis (som ventil eller segmental nevromuskulær dysplasi LMS) er ganske sjeldne.

I tillegg, i utviklingen av sykdommen, spilles en stor rolle av tilstanden av brystvevsvev og nyreblodstrømning, nyrenes mobilitet, samt diameteren av de nedre segmentale karene (hvis noen). Så årsaken til utviklingen av stenose av LMS kan være pedunkulitt, på grunn av langvarig ekstravasering av urin i fiberen i nyre sinus.

Klinisk bilde.

Det kliniske bildet av hydronephrosis er ekstremt lite. Manifestasjoner av sykdommen varierer betydelig og avhenger ikke bare på scenen av prosessen, men også på grunn av hindringen av LMS. Ved unilateral hydronephrosis klager pasienter som regel over ubehag eller kjedelig smerte i lumbalregionen på den berørte siden, redusert ytelse, kronisk tretthet. Makro- og mikrohematuri og økning i blodtrykk er også mulig. Med fremdriften av forstyrrelser av urinutstrømning fra nyrene, kan smertens art endre seg. Dermed kan tilbakevendende ubehag i lumbal-kostvinkelen bli forvandlet til konstant smerte, forverret av fysisk anstrengelse eller inntak av store mengder væske. Ved akutte forstyrrelser av urinutstrømning (som regel hos pasienter med alvorlig obstruksjon av LMS), oppstår et bilde av typisk nyrekolikk (paroksysmal smerte, kvalme, oppkast, etc.).

Pasienter med bilateral hydronephrose kan klage på grunn av økt nyre-dysfunksjon og azotemi.

Gitt intensiteten av kliniske manifestasjoner i utviklingen av hydronephrosis, er det to perioder. Den første perioden dekker tiden fra begynnelsen av LMS obstruksjon til begynnelsen av klinisk synlige symptomer. Å sette varigheten er ekstremt vanskelig. Den andre perioden er ledsaget av det kliniske bildet som er beskrevet ovenfor.

Det bør bemerkes at dyspepsi (både refleks og uavhengig av den underliggende sykdommen) kan utvikle seg hos pasienter med hydronephrosis, som ofte fører til diagnostiske feil, spesielt hos barn.

Forekomsten av feber med kulderystelser indikerer tiltredelse av infeksjon og utvikling av akutt suppurativ obstruktiv pyelonefrit. Den purulent-inflammatoriske karakteren av sykdommen gjør det nødvendig å gjennomføre undersøkelse og behandling av slike pasienter så snart som mulig.

En økning i blodtrykk i hydronephrosis kan være forbundet med segmental rynke av nyrene, og oftest forbigående.

Når man samler anamnesis, bør det tas hensyn til ett symptom som er patognomonisk for hydronephrosis. Slike pasienter sover ofte på magen, på grunn av hvilket intra-abdominaltrykket endres og utstrømningen av urin fra den berørte nyre av den berørte nyre forbedres.

Diagnose.

Ved den minste mistanke om hydronephrosis er det nødvendig å anvende alle mulige metoder for å bekrefte diagnosen, bestemme årsaken til hydronephrosis og utviklingsstadiet. Pasientene gjennomgår en omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse.

Fysisk undersøkelse (undersøkelse, palpasjon, perkusjon og auskultasjon) i de tidlige stadiene av sykdommen er ikke veldig informativ. Dermed kan asymmetrien av magen, forårsaket av retensjonelle endringer av CLS, bare oppdages hos pasienter med redusert ernæring og hos barn. Fraværet av eksterne tegn utelukker imidlertid ikke hydronephrosis. Palpasjon av magen gir også ikke nyttig informasjon så lenge størrelsen på CLS ikke blir svært viktig. Deretter (spesielt hos pasienter med sluttstadie sykdom) med bimanuell palpasjon, er den løpende volumdannelsen ganske klart definert. Ved tilføyelse av den inflammatoriske prosessen kan ømhet med trykk øke. Med abdominal perkusjon over den endrede nyren (selv med stor hydronephrosis), er tympanitt vanligvis bestemt, noe som er karakteristisk for alle bulk-neoplasmer i retroperitonealrommet. Svært sjelden, med gigantisk hydronephrosis, som forflytter bukorganene medialt og tilstøtende til den fremre bukveggen, kan det oppdages sløyfe i perkussjonslyd. Pathognomonic auscultatory tegn på hydronephrosis er fraværende. Dermed skal man ikke legge stor vekt på resultatene av en fysisk undersøkelse hos pasienter med hydronephrosis.

Ultralydforskningsmetoder. Meget informativ, sikkerhet og enkelhet av ultralyd (USA) forklarer sin utbredt bruk i klinisk praksis.

Ultralyd undersøkelse. Dialatisering av koppbjelkesystemet.


For å unngå diagnostiske feil hos pasienter med hydronephrosis bør studien utføres polyposisjonelt - i langsgående, tverrgående og skrå fremspring, samt i pasientens stilling på siden. Samtidig vurderes størrelsen på nyre og CLS, tykkelsen av parankymen (segmentert), tilstedeværelsen og lokaliseringen av hyperekoiske formasjoner som gir en akustisk skygge, nyrens mobilitet under pusten og tilstanden til urineren, dersom den dilateres, evalueres. Sammenlign deretter dataene som er oppnådd i studien av de berørte og kontralaterale nyrene.

Imidlertid tillater ikke tradisjonell ultralyd å bestemme funksjonell tilstand i den øvre urinveiene og rimelig dømme årsaken til endringer i CLS.

For å vurdere omfanget og alvorlighetsgraden av endringer i LMS-sonen, så vel som tilstanden til perikolabial cellulose, kan endoureteral ultralyd brukes (ved bruk av endoluminaltransducer nr. 7 СН, som settes inn i urineren langs styrestrengen under cystoskopi).

Endoluminal ekkogram av området av bekken-ureteral segmentet.
1. Ureterens vegge.
2. Sklerose av paruretralfiber


Evaluer funksjonell tilstand av urinveiene i de berørte og kontralaterale nyrene (som er spesielt viktig i tilfeller der pasienten er planlagt å ha nephrectomi) og deres reservefunksjoner kan identifiseres ved bruk av farmakokromatografi med furosemid eller lasix. Samtidig er ikke bare alvorlighetsgrad, men også varigheten av bevaring av dilatasjon av CLS, av diagnostisk betydning. Utvidelse av bekkenet på ikke mindre enn 20%, som vedvarer i 20 minutter eller mer, indikerer et brudd på gjennomføringen av urin fra CLS (dvs. obstruksjon) og en reduksjon i funksjonaliteten. Samtidig kan mangel på respons på medisinsk polyuria indikere markerte sklerotiske endringer i øvre urinveiene og irreversibel skade på renal parenchyma.

Ved å legge til studien med videoopptak, kan du analysere resultatene flere ganger.

Ekkodleranalyse av nyrekarene (ved hjelp av energidupler, fargedoppler-kartlegging og pulserende doppler-sonografi) brukes til å oppdage hemodynamiske forstyrrelser og lavere segmentskjermer. I tillegg tillater metoden å evaluere resultatene av rekonstruktiv kirurgi i den øvre urinveiene i tilfelle bevaring av dilatasjon av CLS.

En økning i perifer arteriell vaskulær motstand og en reduksjon i den diastoliske komponenten av blodstrømmen er karakteristisk for hydronephrosis; under registrering av parenkymal blodstrømmer, er lav-hastighet og lav amplitude Doppler signaler notert.

Under forhold med utprøvd hydronephrotisk transformasjon oppstår en økning i kroppen i tverrgående størrelse, noe som fører til strekking av både arterielle og venøse trunker. På grunn av den høyere tonen i arteriene og elastisiteten i vaskulærveggen, påvirker endringene hovedsakelig det venøse reservoaret, noe som fører til venøs induksjon av nyrene og øvre urinveiene. Forstyrrelse av den arterielle blodstrømmen observeres som regel senere og ledsages av en signifikant økning i vaskulær motstand.

Ehodopplerogramma. Redusert blodgass i området av den tynne parenchymen i de øvre og midtre segmentene av nyrene.


Fargekartlegging avslører en av de vanligste årsakene til hydronephrosis: "konflikten" av ytterligere nedre segmentskip med den øvre tredjedel av urineren. I noen tilfeller bestemmes en utvidet venøs stamme fra nyrene eller spermatene i LMS-sonen. I fravær av tilstrekkelig erfaring kan det tas under operasjonen som årsak til LMS-stenose og begrenset til ureterolyse. Imidlertid er denne taktikken feilaktig, da åreknuter er oftest resultatet av avanserte endringer i urinveiene, men ikke årsaken til deres obstruksjon.

Radiologiske metoder for forskning. Røntgenundersøkelser med intravenøs administrering av et kontrastmiddel beholder prioritet i diagnosen hydronephrosis, ved bestemmelse av sykdomsstadiet og graden av innsnevring av LMS. Utviklingen av ultralyd og andre ikke-stråle-diagnostiske tester begrenset imidlertid indikasjonene på deres bruk.

Den mest brukte ekskretorisk urografi og retrograd ureteropyelografi med fjernsynskontroll.

Ekskretorisk urografi gjør det mulig å vurdere tilstanden til nyrene og urinveiene. I fravær av kontraindikasjoner blir det første og hovedfasen av røntgenundersøkelse av en pasient med en presumptiv diagnose av hydronephrosis. Etter gjennomgangen administreres en radiopaque preparat intravenøst ​​(urografi, omnipack). En god ekskretorisk funksjon av nyrene og rettidig tømming av den øvre urinveien er vist ved kontrastbøyet ved 3-4 og blæren i 5-6 minutter av studien. Etter hvert som den funksjonelle tilstanden til nyrene forverres, reduseres den diagnostiske verdien av ekskretorisk urografi. Det skal huskes at forskning ved hydronekrose bør utføres polypositional. Bare i dette tilfellet er det mulig å skaffe pålitelig informasjon om endringer i CLS, tilstedeværelsen, omfanget og i noen tilfeller lengden av innsnevringen av LMS. Som regel blir det tatt bilder i den bakre posisjonen, i halvsiden projeksjonen, stående og på magen, siden på grunn av økt intra-abdominaltrykk er passasjen av urin langs øvre urinveiene forbedret, noe som gjør det mulig å kontrastere urineren.

Excretory urogram. Stenose loanochno-ureteral segment, hydronephrosis til høyre.


Noen ganger på radiografer tatt i stående stilling, kan horisontale nivåer av et kontrastmiddel forekomme, som tradisjonelt anses å være et tegn på terminal hydronephrosis. Imidlertid bør dette bildet vurderes kritisk, siden det hos unge pasienter ikke reflekterer enten alvorlighetsgraden av endringer i nyreparenchyma og CLS, eller reversibilitet.

For å forbedre bildet av urinveiene bør man bruke metoden for infusjons urografi, som er basert på en økning i urinproduksjonen med innføring av en økt dose radiopakket stoff (60 - 80 ml) i kombinasjon med glukoseoppløsning. Bildet av urinveiene som er oppnådd på denne måten, er vesentlig forskjellig fra den vanlige: Kontrasten er raskere, mer intens og fyllingen av urinveiene er "tett" som følge av polyuria. Polyuria kan skyldes moderat dilatasjon av CLS og urinledere, som, ved å miste de dynamiske seksjonene, blir synlige gjennom hele kroppen. Ulempen med studien, som alle statiske metoder, er at den ikke reflekterer den funksjonelle tilstanden i den øvre urinveiene.

Det skal huskes at noen pasienter har intoleranse mot jodholdige kontrastmidler i form av allergiske reaksjoner. I dette tilfellet, så vel som mangel på informasjon om ekskretorisk urografi, er det tilrådelig å utføre retrograd ureteropyelografi.

Dette gjelder spesielt hos pasienter med en signifikant reduksjon i nyrefungeringsfunksjonen. Det bør understrekes at lengden på innsnevringen av LMS på radiografien kanskje ikke samsvarer med den intraoperative situasjonen. I en viss grad kan feil unngås ved å ta et bilde i pasientens vertikale stilling. På grunn av tettheten fyller det radiopakete stoffet bekkenet til den proksimale innsnevringsgrensen.

Kombinasjonen av retrograd pyelo-ureterografi med fjernsynskontroll og videoopptak (både på tidspunktet for innføring av radiopaque stoffet og etter fjerning av kateter fra urineren) øker den funksjonelle betydningen av studien: det er mulig å dømme ikke bare anatomien til den øvre urinveiene, men også deres kontraktile aktivitet.

I noen tilfeller beholdes andre radiologiske metoder for undersøkelse - nerveangiografi, perkutan antegradspyelografi, etc., men deres indikasjoner blir stadig smalere.

Antegrad perkutan pyelografi brukes til å diagnostisere hydronephrosis når det ikke er noen radioaktisk substans av nyrene, og retrograd ureteropyelografi er ikke mulig.

Renal angiografi gjør det mulig å diagnostisere slike påkjenninger av den øvre urinveien som en unormal utvikling av nyrene og nyrekarene på en pålitelig måte. Informativiteten til metoden i tilfelle mistanke om en nivåbasert konflikt er bekreftet av mange innenlandske og utenlandske forfattere. Et karakteristisk symptom på en nivårelatert konflikt er en fyllingsdefekt i LMS-området på ekskresjonsurogrammer.

Pathognomoniske tegn på nyreskade og reduksjon av dets funksjonelle parenchyma inkluderer endringer i diameter og form av nyrearteriene, samt intensiteten i skyggen av orgelet. Hvis diameteren til hovedstammen til nyrearterien reduseres med mer enn 50% av normen, er prosessen oftest irreversibel og parenchymens funksjon gjenopprettes ikke.

I vanskelige tilfeller er avgjørelsen om arten av kirurgi for hydronephrosis (organ-konserverende eller organ-undertrykkende) bare tillatt etter å ha mottatt resultatene av en akutt histologisk undersøkelse. Morfologisk bekreftelse av parenchymens sikkerhet burde tvinge kirurgen til å forlate den tilsiktede nephrectomi og utføre en orgelbehandlingsoperasjon. Til tross for det høye informasjonsinnholdet, har nyreangiografi begrenset bruk i hydronephrosis som følge av en rekke kontraindikasjoner, relativ kompleksitet og invasivitet av intervensjonen. Nyrene arteriografi er viktig for å identifisere ytterligere segmentale arterier og bestemme sin rolle i utviklingen av hydronephrosis i diagnostisk vanskelige situasjoner, samt i tilfeller der sammen med rekonstruktiv kirurgi i den øvre urinveiene, nyre reseksjon er planlagt. Venografiske studier tillater oss å diagnostisere anomalier av nyrene eller den dårligere vena cava, noe som fører til nivåkonflikt og utvikling av obstruksjon av øvre urinveiene.

Beregnet tomografi er en ikke-invasiv forskningsmetode som gjør det mulig å identifisere årsaken til den hydronephrotiske transformasjonen og graden av endringer i CLS og nyrer. Samtidig er det mulig å få et nøyaktig bilde av nyrens samlingssystem, tilstedeværelse og lokalisering av eventuelle akkumuleringer av væske, masseformasjoner og konkrementer.

Etterfølgende tredimensjonal rekonstruksjon av bildet tillater oss å estimere lengden på den modifiserte delen av urineren. Denne studien gjenspeiler imidlertid ikke funksjonell tilstand av nyrene og øvre urinveiene og egenskapene til uro- og hemodynamikk.

Multispiral computertomografi. 3D rekonstruksjon. Stenose av bekken-ureteral segmentet, hydronephrosis til høyre.

Magnetic resonance imaging.

Magnetic resonance imaging er den mest moderne ikke-stråle diagnostiske metoden, som gjør det mulig å bedømme tilstanden i den øvre urinveiene. Mer informativ magnetisk resonans urografi. Magnetisk resonans urografi (hydrografi) gjør det mulig å skaffe bilder av strukturer med stasjonære eller langsomme fluider (urinveier, cyster, ekstraorganiske væskeakkumulasjoner) i form av lyse hvite områder mot en mørk bakgrunn skapt av ikke-flytende formasjoner. Tette formasjoner, spesielt kalkulator, er definert som fyllingsfeil.

Magnetisk resonans urografi. Stenose av bekken-ureteral segmentet, hydronephrosis til høyre.


Det er to hovedmodifikasjoner av magnetisk resonans urografi: uten kontrast og bruk av gadolinium-holdige kontrastmidler (for eksempel omniskan, magnivist).

Således, i motsetning til ekskretorisk magnetisk resonans urografi kan utføres uten bruk av kontrastmidler. Dessuten inneholder de mer væskene urinveiene, jo mer tydeligvis blir de visualisert på urogrammet, dvs. jo mer uttalt dilatasjonen av urinveiene eller jo større volumet av den ekstraorganiserte opphopningen av væske (for eksempel under ekstravasering av urin eller hematom), desto mer informativ forskning.

De viktigste ulempene ved magnetisk resonans urografi uten kontrast er dårlig visualisering av de uutviklede urinledere og manglende evne til å vurdere ekskretjonsfunksjonen av nyrene. For å forbedre visualiseringen av urinveiene, anbefales en slik urografi å utføre på bakgrunn av medisinsk polyuria forårsaket av intravenøs administrering av 10 mg laxix.

Magnetisk resonans urografi med intravenøs administrering av gadoliniumholdige kontrastmidler utføres i henhold til en plan som ligner på den vanlige ekskretorisk urografi. Visualisering av urinveiene utføres som nyren fjerner kontrastmaterialet. For en tettere fylling av urinveiene, brukes furosemid før administrering av kontrastmiddel. Ved hjelp av ulike moduser med kontrastmagnetisk resonans urografi er det også mulig å få et bilde av nyrene, nyrekarene og til og med urinveiene fra innsiden (virtuell uretero-renoskopi).

I tillegg til den vanlige ekskretorisk urografi, gjør kontrastmagnetisk resonans urografi muligheten til å evaluere ekskretjonskapasiteten til nyrene og tilstanden til urinveiene i dynamikken. Diagnostisk verdi av teknikken minker med signifikant svekkelse av nyreekskretjonsfunksjonen. Kombinasjonen av ikke-kontrast og kontrast (med innføring av små doser av kontrastmateriale) magnetisk resonans urografi lar deg maksimere informasjonsinnholdet i studien.

Fordelene ved magnetisk resonans urografi inkluderer ikke-invasivitet og fraværet av behovet for å bruke jodholdige kontrastmidler, som gjør at den vellykket kan brukes til allergier mot aktuelle stoffer og for nyresvikt når deres administrering er kontraindisert. Denne metoden gir nok informasjon for å etablere diagnosen og i noen tilfeller unngår implementeringen av ytterligere invasive inngrep (for eksempel retrograd eller antegrad ureteropyelografi). I tillegg, med magnetisk resonans urografi, er det ingen strålingsbelastning; Dette gjør det mulig å studere nesten alle kohorter av pasienter, inkludert gravide kvinner (unntatt første trimester).

Bildet som er oppnådd ved magnetisk resonans urografi, er forskjellig fra det vanlige røntgenbildet, fordi det er umulig å få et bilde av CLS og alle deler av urineren i en tomografisk seksjon. En faset analyse av alle skiver er nødvendig. Imidlertid tillater bildetrekonstruksjonsmodus å eliminere denne ulempen, selv om det øker studietiden, siden det krever at flere tomografiske seksjoner skal utføres.

Magnetic resonance imaging er kontraindisert hos pasienter med metallimplantater og hjerterytme drivere, så vel som i første trimester av graviditet. Implementeringen kan være vanskelig hos små barn og personer som lider av demens på grunn av vanskeligheten ved å komme i kontakt med dem i løpet av studien.

Radionuklidstudier.

Denne metoden gir informasjon om den funksjonelle tilstanden til nyrene og øvre urinveiene og deres adaptive evner i forhold til medisinsk polyuria.

Normalt kan nefroscintigram deles inn i 3 segmenter. Det første segmentet kjennetegnes av en rask økning i aktivitet over nyren og vises 10-15 sekunder etter administrering av teststoffet; det reflekterer blodtilførselen til nyrekarene og kalles vaskulær. Varigheten av det første segmentet er 15-45 s. Hos pasienter i terminalstadiet av prosessen er akkumulering av et radionuklid på siden av sykdommen praktisk talt fraværende. Det andre (sekretoriske) segmentet av renogrammet reflekterer transporten av radioaktive stoffer gjennom epitelceller i proksimale tubuli. Det tredje segmentet (ekskresjon) gir en ide om urodynamikken til den øvre urinveiene.

Når hydronrofotisk transformasjon reduserer utskillelsen av radiofarmaka. I tilfelle av et utbredt brudd på urinutløpet fra nyrene, kan ekskresjonsfasen være helt fraværende. I dette tilfellet er det to alternativer nephroscintigrafisk bilde. Den renografiske kurven kan øke, dvs. består av to segmenter - vaskulær og kraftig redusert sekretorisk. Kurven når maksimalt og registreres så som en rett linje - et platå, dvs. nivået av radioaktivitet i nyren forblir konstant. Samtidig opprettholdes den dynamiske balansen mellom prosessene for akkumulering og eliminering av teststoffet fra nyren. Over nyren, helt mistet sin funksjonelle evne, registreres en kurve av funksjonell type. Nephroscintigraphy gjør det mulig å estimere forekomsten og alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen både generelt og per segment, samt å få et ganske komplett bilde av nedsatt organblodstrøm. Disse dataene er viktige for å diagnostisere sykdommen og forutsi utfallet av behandlingen. Denne metoden har imidlertid flere ulemper. Med det er det vanskelig å vurdere de strukturelle egenskapene til nyrene og øvre urinveiene. I tillegg påvirker meteorologiske forhold, samt pasientens tilstand (hydratiseringsgrad, diurese, emosjonelle faktorer) resultatene av studien.

Behandling. Preoperativ forberedelse.

Som regel går rekonstruktiv kirurgi bare positivt når øvre urinveiene og nyrene har et betydelig reserve av funksjonalitet. Formålet med preoperativ forberedelse er å eliminere eller redusere alvorlighetsgraden av patologiske forandringer forårsaket av den underliggende sykdommen eller dens komplikasjoner.

Effektiv preoperativ forberedelse bør først og fremst være omfattende og omfatte tiltak for å normalisere generelle og lokale patofysiologiske lidelser.

Blant de tiltakene som tar sikte på å eliminere inflammatorisk prosess i urinveiene og nyre, er bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - voltaren (diklofenak) 75 mg intramuskulært daglig i 7-10 dager eller movalis 7,5 mg 2 ganger daglig for 10 dager, antihistaminer og antibiotika (i samsvar med resultatene av bakteriologisk undersøkelse av urin). For å forbedre bindevevsmetabolisme og redusere sklerotiske endringer i øvre urinveiene (inkludert i LMS-området), foreskrives solkoseryl (parenteralt) 2 ml 1 gang daglig i 10 dager og wobenzym 2 piller 3 ganger daglig (om nødvendig, øke til 5-6 tabletter 3 ganger daglig).

Et viktig aspekt ved preoperativ forberedelse er reduksjon av strukturelle og funksjonelle endringer i LMS og Prilohanny ureteravdelingen. Til dette formål bør pasienter med hydronephrose i preoperativperioden behandles med β2 adrenomimetisk guinipril (et legemiddel er foreskrevet 2 tabletter 3-4 ganger daglig, varigheten av behandlingen er vanligvis 1 måned). Dette gjør at du kan redusere uretens tone og skape gunstige forhold for operasjonen.

Behandlingsmengden avhenger av scenen hvor stenos av LMS er diagnostisert. Med terminale endringer i segmentveggen tillater ikke konservativ terapi å forvente et positivt resultat, siden disse endringene er irreversible. Med reversibel stenose tillater langsiktig patogenetisk begrunnet behandling delvis eller fullstendig gjenoppretting av forstyrret urodynamikk i den øvre urinveiene. Samtidig er det i noen tilfeller mulig å nekte operasjonen, gjennomføre en permanent dispensarobservasjon av pasienten. Dermed er legemiddelpreparatet et hjelpeværktøy som gir maksimal effekt bare mot bakgrunnen av tilstrekkelig langvarig drenering av den øvre urinveiene. Drenering kan enten være punktering av nephrostomi eller kateterstent.

Kriteriene for suksess for preoperativ forberedelse er forbedring av pasientens generelle tilstand, forbedring av funksjonal tilstanden til nyrene og urinveiene, forbedring eller normalisering av urinalyse.

Kirurgisk behandling.

Ifølge all litteraturen er konservativ terapi av hydronephrosis ineffektiv. Den eneste metoden som gir ekte håp for en kur er operativ. Imidlertid bør beslutningen om å utføre en rekonstruktiv kirurgi gjøres under hensyntagen til risikoen, som avhenger av pasientens generelle tilstand.

Absolutte indikasjoner på kirurgisk behandling av pasienter med hydronephrosis inkluderer prosessens utvikling med involvering av nye segmenter av nyrene, noe som fører til strukturell og funksjonell nyredød; utvikling av purulent obstruktiv pyelonefrit; nyreblødning skjedde på bakgrunn av obstruksjon eller trussel; trussel om hydronephrosis ruptur.

Rekonstruktiv kirurgi på øvre urinveiene.

Oftest, i tilfelle LMS-stenose og hydronephrose, utføres plastoperasjoner, som har til formål å gjenopprette den normale strømmen av urin fra nyre. For tiden brukes både åpen kirurgi og minimalt invasive lapa-scopic og endoskopiske metoder.

Åpne operasjoner.

Globalt er "gullstandarden" for behandling av pasienter med hydronephrosis en åpen ureteropielooplasti - reseksjon av en endret del av bekkenet og uretet etterfulgt av påføring av en pyeloureteral anastomose (Andersen-Heins-operasjonen). Fjernelse av modifisert LMS i tilfelle hydronephrosis er nødvendig, siden den histologiske undersøkelsen av dette området alltid avslører bruttosklerotiske endringer. Operasjoner som ureterolyse eller reseksjon av de nedre segmentskipene uten å fjerne den trange delen av urineren er ineffektive.

Ved utførelse av rekonstruktive operasjoner for hydronephrosis er korrekt bestemmelse av volumet av bekken- og ureterreseksjonen av fundamental betydning. Å utføre både en "økonomisk" reseksjon diktert av ønsket om å påføre en anastomose uten vevspenning og reseksjon av urineren uten en vurdering av dens funksjonelle tilstand distal til krysset mellom krysset er upraktisk. Hvis vev med uttalt cicatricial endringer faller inn i sonen av den dannede anastomosen, vil dens funksjon ikke være tilstrekkelig, til tross for åpningens tilstrekkelige størrelse. Dette er en av årsakene til de negative resultatene av kirurgisk behandling av hydronephrosis. Indigo karmintest kan være til stor hjelp for kirurgen. Den består i tett fylling av bekkenet med indigocarminløsning og observering av tømming av CLS. Denne studien gjør det ikke bare mulig å identifisere strammingen av LMS, men også for å bestemme lengden på funksjonsområdet til urineren, som ofte ser ut til å være intakt og vanligvis 1-3 mm. Denne sonen må nødvendigvis fjernes, og krysset av urineren utføres ved 5-6 mm distal til funksjonsområdet.

Vurder behovet og mengden reseksjon av bekkenet hjelper tømningen ved punktering. Den overfylte urinen, det dilaterte bekkenet skaper et falskt inntrykk av sin sanne fysiologiske kapasitet. Hvis bekkenveggen har beholdt elastisitet, da etter evakuering av urinen, reduseres bekkenet med en faktor på 2-3, antar en ekte form. I tillegg foreslår reduksjonen av bekken muligheten for ytterligere reduksjon etter utvinning av urinutstrømning ved bruk av ureteropyelostomi. I slike tilfeller bør reseksjon av bekkenet være minimal.

Hvis, etter tømming av bekkenet, ikke krymper veggen og bekkenet er en tynnvegget bindevevspose, er reseksjon nødvendig.

Grønt, grense med irreversible forandringer i bekkenveggen er prognostisk ugunstig og tviler på fullstendig restaurering av den øvre urinveiens funksjonelle tilstand og normal urodynamikk. I slike tilfeller må man for å utføre intra ehodopplerografii nyreblodkarene, som er utført før og etter punktering av nyrebekken og dekompresjon av den øvre urinveier og for å vurdere levedyktigheten til legemet (med forbedret renal blodstrøm etter tømming CHLS preferanse gis til brystbevarende kirurgi, spesielt hos unge pasienter). Urgent morfologiske studier av bekken- og uretervegget er også nødvendig. Dermed komplementerer pre- og intraoperative diagnostiske tester hverandre.

Et separat problem med kirurgisk behandling av pasienter med hydronephrosis er rekonstruktiv kirurgi for LMS-stenose, forårsaket av det såkalte tilbehørskaret. I dette tilfellet er det som regel en uoverensstemmelse mellom fartøyets lumen og området av parenkymen som det leverer. Utilstrekkelig blodtilførsel, og derfor forekommer forekomsten av interstitial nefrit til betydelige segmentale anatomiske og funksjonelle forandringer i nyrene.

For å lette riktig valg av operasjonen volum ved LMS stenose og tilstedeværelsen av et støttefartøy kan benyttes Doppler studium gjør det mulig å bestemme tilstrekkeligheten eller utilstrekkelighet av blodtilførsel til den nedre delen av nyre og ta en avgjørelse om reseksjon. Etter reseksjon og ligering av det ekstra fartøyet, gir denne manipulasjonen ingen tekniske vanskeligheter, siden den utføres langs avgrensningslinjen. I tillegg til ligering av karet og nyre reseksjon, utfør reseksjonen av bekkenet og ureteren i det funksjonelt intakte vev og pyeloureterostomi.

Spørsmålet om den mest effektive metoden for drenering av den øvre urinveiene etter rekonstruktiv kirurgi for hydronephrosis er ikke fullstendig løst. For tiden brukes flere metoder: nefrostomi; etableringen i bekken av ureterisk kateter nr. 8-10 på CH, hvor den distale ende er ført til utsiden av urinrøret (hos kvinner); drenering av øvre urinveis kateter-stent; dreneringsfri måte å håndtere pasienter i den postoperative perioden.

Mest hensiktsmessig er den interne dreneringen av CLS med en kateterstent, som forhindrer kontakten til urinveiene i urinveiene med miljøet og utviklingen av inflammatoriske komplikasjoner forårsaket av ekstern infeksjon. I dette tilfellet påvirkes systemet bare av krefter som eksisterer under normale fysiologiske forhold, og gjenopprettelsen av urodynamikk skjer så snart som mulig.

Dermed påvirker dreneringsmetoden signifikant resultatene av operasjonen.

Nøkkelen til vellykket rekonstruktiv kirurgi på den øvre urinveiene er en stram sutur som sikrer tidlig utvinning av urodynamikk og forhindrer utviklingen av slike komplikasjoner som svikt i ureteropieloanastomosis og urinflow. Som regel dannes anastomosen med 4 U-formede suturer og kontinuerlige obvivnymi suturer mellom dem. I forhold til akutt pyelonefrit bør imidlertid separate masker påføres.

Endoskopisk kirurgi.

Endurologiske metoder for behandling av LMS-stenose inkluderer antegrade perkutan endopyelotomi og ballongdynatasjon av det smalte området med forhåndsinstallasjon av kateterstenten i den øvre urinveiene. I de siste årene har teknikken med bruk av et "kutter" ballonkateter utstyrt med en elektrocautery-streng (Acucise) blitt sterkt utviklet. Imidlertid er indikasjonene for disse inngrep begrenset. Deres bruk er kontraindisert for store bekkenstørrelser og nedre segmentale tilbehørskasser, siden i disse tilfellene er effekten av minimalt invasive inngrep mye lavere enn for de åpne.

Fordelene ved endoskopiske operasjoner inkluderer en reduksjon i pasientens lengde på sykehuset, som er 2-4 dager, fint traume, lettere postoperativ periode og gode kosmetiske resultater.

De viktigste ulempene ved endopyelotomi er: lav effektiv effektivitet (72% mot 89% med åpen kirurgi); høy blødningsrisiko (spesielt i nærvær av ekstra fartøy).

Laparoskopisk kirurgi.

Laparoskopiske og retroperitoneoskopiske metoder for LMS-plast kombinerer fordelene ved både åpne og endoskopiske inngrep. På den ene side, de tillater å gjennomføre fjerning av urinveiene modifisert del i intakt vev, etterfulgt av overlagring pyeloureteral anastomose, og på den andre - kjennetegnes av lave traumatiske, gode kosmetiske resultater og redusere varigheten av sykehusoppholdet.

Postoperativ behandling av pasienter som gjennomgår rekonstruktiv kirurgi for hydronephrosis.

En av hovedoppgavene til den postoperative perioden er korrekt drenering av CLS og det kirurgiske såret. Dette gjelder spesielt for pasienter der dreneringen av den øvre urinveiene utføres av en kateterstent. Det er kjent at i de første timene etter operasjonen utført under anestesi, er selvtømming av blæren i stor grad vanskelig, og i noen tilfeller umulig. Mangelen på rettidig, tilstrekkelig, ikke ledsaget av kraftig belastning og økt intra-abdominal trykkurinering, fører til en signifikant overstrømning av blæren og økt intravesiktrykk. Under disse forhold vesentlig forstyrret tømme CHLS på begge sider, og kommunikasjonen mellom bekken og urinblæren fra den operasjon, som gir kateteret stenten er i det vesentlige utjevner overdrevent intravesikale trykk vnutrilohanochnogo grunn uttrykt vesikoretal tilbakeløp. Pyeloureteral anastomose er i denne tiden fortsatt ikke tett nok til å motstå et slikt høyt hydraulisk trykk, slik at urinen lekker inn i perirenfibre med konsekvenser i form av dens påfølgende betennelse og alvorlig arrdannelse. I denne situasjonen installeres Foley kateter nr. 12-14 i blæren i 12-24 timer. fullstendig forhindrer postoperative komplikasjoner kompleks som er beskrevet ovenfor, skaper forutsetninger for funksjonell hvile og god blodsirkulasjon i det området av anastomosen og hindrer utvikling av vesico-urinleder tilbakeløp pielorenalnyh og ekstravasasjon og urin. For å redusere mucosal ødem i den øvre urinveiene etter kirurgi, og særlig i sonen pyeloureteral anastomosen anvendt medisinsk kompleks omfattende uroseptiki eller Trichopolum, ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler - diclofenac, preparater forbedrer mikrosirkulasjon - Trentalum, venoruton, midler for å bedre utveksling av bindevev og redusere alvorlighetsgraden av cicatricial prosess, - solkoseryl, wobenzym. Den nødvendige varigheten av behandlingen bestemmes individuelt i hvert tilfelle, men som regel er det ikke mindre enn 10 dager. Antibiotika bør brukes etter fjerning av drenering for å unngå dannelse av antibiotikaresistente flora. For tegn på vedvarende betennelse i nyrene, foreskrives antibakterielle legemidler fra den første dagen i den postoperative perioden i samsvar med resultatene av bakteriologisk undersøkelse av urin. I dette tilfelle administreres den første dosen av antibiotika intravenøst ​​under operasjonen 30-50 minutter før åpningen av urinveiene.

Hos pasienter som gjennomgått drenering av CHLS ved nephrostomi, er en av de viktigste indikatorene for restaurering av funksjonell aktivitet i urinveiene i den postoperative perioden omfanget av det intralokale trykket. I forbindelse med dette nødvendigvis å utføre røntgen TV antegrad uroskopii pielomanometrii og for å bestemme graden av reduksjon urodynamikk av den øvre urinveiene og lukkeinnstillingen av nephrostomy rør. Studien skal utføres på den 16-18 dag etter operasjonen.

I tilfelle av betydelig dilatasjon av CLS, 3-5 dager etter at dreneringen ble fjernet, ble ekskretorisk urografi vist hos pasienter som gjennomgikk rekonstruktiv kirurgi i den øvre urinveiene. Formålet med denne studien er å bestemme permeabiliteten til pyeloureteralanastomosen og graden av urodynamisk utvinning. Dette tillater, om nødvendig, å fortsette dreneringen av CLS ved hjelp av installasjonen av en kateterstent, samt å rette medisineringstiden på en riktig måte.

Et individuelt utvalgt pasientundersøkelsesprogram, en korrekt vurdering av indikasjonene på operasjon, rasjonell preoperativ forberedelse, nøye kirurgisk inngrep, tilstrekkelig drenering av urinveiene og kompetent behandling av pasienter i postoperativ periode gjør det i de fleste tilfeller mulig å gjenopprette.

Som konklusjon bør du være oppmerksom på den obligatoriske tidlige postoperative undersøkelsen av pasienten. Dette er nødvendig for å vurdere resultatene av rekonstruktiv kirurgi og rettidig korrigering av komplikasjoner som har oppstått.